SURAT PERNYATAAN BERSEDIA MENANGGUNG BIAYAPENDIDIKAN. Nama :... Tempat, Tanggal Lahir :... Jurusan/Program Studi :... Alamat Orang Tua :...

Ukuran: px

Mulai penontonan dengan halaman:

Download "SURAT PERNYATAAN BERSEDIA MENANGGUNG BIAYAPENDIDIKAN. Nama :... Tempat, Tanggal Lahir :... Jurusan/Program Studi :... Alamat Orang Tua :..."

Hendra Lesmana
6 tahun lalu
Tontonan:

1 Form Pernyataan Jalur PMDP SURAT PERNYATAAN BERSEDIA MENANGGUNG BIAYAPENDIDIKAN Nama :... Tempat, Tanggal Lahir :... Jurusan/Program Studi :... Alamat Orang Tua :... :...Kode Pos Alamat Calon Sekarang :... :...Kode Pos Dengan ini menyatakan bahwa sesungguhnya saya: 1. Bersedia menanggung sendiri seluruh biaya selama mengikuti pendidikan pada: Politeknik Kesehatan Kemenkes Maluku Jurusan/Prodi 2. Tidak menuntut penggantian biaya yang dikeluarkan dalam hubungannya dengan seluruh kegiatan pendidikan yang ada pada angka 1 Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana Ambon, Mengetahui/Menyetujui Orang Tua/Wali Yang Membuat Pernyataan.....

2 Form Pernyataan Jalur PMDP SURAT PERNYATAAN BERSEDIA MEMATUHI PERATURAN PENDIDIKAN Nama :... Tempat, Tanggal Lahir :... Jurusan/Program Studi :.... Alamat Orang Tua :... :...Kode Pos Alamat Calon Sekarang :... :...Kode Pos Dengan ini menyatakan bahwa dengan sesungguhnya saya bersedia mengikuti Peraturan Pendidikan Tahun Akademik 2018/2019 di Institusi: Politeknik Kesehatan Kemenkes Jurusan/Prodi. Apabila Saya... melakukan pelanggaran terhadap peraturan yang telah ditetapkan oleh Politeknik Kesehatan Kemenkes., maka saya bersedia dikenakan sanksi tersebut Demikian Surat Pernyataan ini, dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana Ambon, Mengetahui/Menyetujui Orang Tua/Wali Yang Membuat Pernyataan..

3 Form Pernyataan Jalur PMDP SURAT PERNYATAAN BERSEDIA TIDAK MENARIK KEMBALI BIAYA Nama :... Tempat, Tanggal Lahir :... Jurusan/Program Studi :... Alamat Orang Tua :... :...Kode Pos Alamat Calon Sekarang :... :...Kode Pos Dengan ini menyatakan bahwa sesungguhnya saya bersedia untuk tidak menarik kembali seluruh biaya pendaftaran dan biaya pendidikan yang telah saya setorkan kepada rekening milik Poltekkes Kemenkes Maluku, apabila saya mengundurkan diri. Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana Ambon, Mengetahui/Menyetujui Orang Tua/Wali Yang Membuat Pernyataan

4 SURAT PENYATAANDOKTER PEMERINTAH HASIL PENGUKURAN TINGGI BADAN & BERAT BADAN Nama Dokter NIP Jabatan :... Puskesmas/Rumah Sakit :... Dengan ini menyatakan bahwa nama dibawah ini : Nama Tempat, Tanggal Lahir Asal Sekolah :... Hasil Pengukuran : Tinggi Badan..... cm dan Berat Badan...Kg Peminatan Jurusan/Prodi :... Benar-benar telah dilakukan pengukuran tinggi badan dan berat badan dengan hasil sebagaimana tercantum diatas adalah benar adanya. Jika terdapat ketidaksamaan hasil pengukuran TB / BB tersebut diatas saat test pemeriksaan kesehatan fisik, maka kami bersedia memberikan keterangan terhadap adanya perbedaan tersebut. Demikian Surat Penyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana Ambon, 2018 Dokter [..]

5 SURAT PENYATAANKEASLIAN BERKAS Nama Tempat, Tanggal Lahir Asal Sekolah :... Jurusan/Peminatan di SMA/SMU :... Dengan ini menyatakan kebenaran terhadap dokumen/berkas yang saya kirimkan atau sertakan (bawa saat datang sendiri) dalam proses seleksi penerimaan mahasiswa baru (SIPENMARU) Politeknik Kesehatan Kemenkes Maluku. Jika terdapat ketidaksesuai dengan dokumen aslinya, maka saya bersedia menerima sanksi yang akan diberikan oleh pihak Politeknik Kesehatan Kemenkes Maluku (tidak diterimanya berkas tersebut atau tidak lulus berkas). Demikian Surat Penyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana Ambon, 2018 Calon Peserta (mahasiswa) [..]

6 FORMULIR PENDAFTARAN SELEKSI PENERIMAAN MAHASISWA BARU KEMENTERIAN KESEHATANTAHUN AKADEMIK 2018/2019 POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES MALUKU Nama Poltekkes POLTEKKES KEMENKES Pilihan Nomor Pendaftaran Diisi oleh petugas pendaftar Nama Lengkap Jenis Kelamin Tinggi Badan 1=Pria 2=Wanita cm Berat Badan kg Tempat Tanggal Lahir :... Alamat Lengkap (Tempat Tinggal)... Kode Pos Asal Sekolah (Nama Sekolah, Lokasi/Kabupaten) Kewarganegaraan NO JENIS KELENGKAPAN BERKAS 1. Foto copy Nilai Laporan Pendidikan dari semester I s/d V dilegalisir oleh Kepala Sekolah (1 Rangkap) 2. Pas foto hitam putih terbaru ukuran 4 x 6 cm (5 Lembar) Surat Penyataan Hasil Pengukuran TB/BB oleh dokter pemerintah 3. Surat pernyataan kesediaan menanggung biaya pendidikan 4. Surat pernyataan bersedia mematuhi peraturan pendidikan 5. Surat Pernyataan Bersedia tidak menarik kembali biaya pendidikan 6. Surat pernyataan keaslian atau kebenaran berkas atau data 7. Foto Copy sertifikat/piagam penghargaan prestasi yang diperoleh saat mengikuti pendidikan di SMU/SMA/SMK/MAN/sederajat (legalisir oleh kepala sekolah) 8. Foto copy piagam akreditasi dan SK akreditasi sekolah yang dilegalisir 1 rangkap 9. Surat kelakuan baik dari kepala sekolah & Surat Rekomendasi dari Kepala Sekolah 1 rangkap 10 Slip/Bukti biaya pendaftaran sipenmaru yang telah divalidasi oleh Bank BNI Pas foto 4 x 6 Ambon,..., 2018 Paraf Petugas pendaftar (...) Nama Lengkap Peserta

7 Catatan : Untuk petugas meja 1 & 4 diwajibkan menconteng () berkas yang telah ada sebagai tanda kelengkapan berkas, berkas tersebut harus diisi lengkap dan kirim via atau langsung dibawa ke panitia

dokumen-dokumen yang mirip

SELEKSI PENERIMAAN MAHASISWA BARU JALUR PENELUSURAN MINAT DAN PRESTASI (PMDP) POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES PALU TAHUN AKADEMIK

1 SELEKSI PENERIMAAN MAHASISWA BARU JALUR PENELUSURAN MINAT DAN PRESTASI (PMDP) POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES PALU TAHUN AKADEMIK 2018/2019 NOMOR : PP.01.01/3.C/../2018 Tujuan Pendidikan Tenaga Kesehatan